Introduction

Selon l’association américaine des endocrinologues, 27 millions d’Américains souffrent de dysfonctionnement de la thyroïde, dont la moitié n’est pas diagnostiquée. La majorité des cas d’hypothyroïdie est due à la thyroïdite d’Hashimoto, alors que dans les pays en voie de développement, la cause principale est due à une carence en iode. En cas d’hypothyroïdie, la substitution en hormones thyroïdiennes reste la stratégie principale du corps médical, sans tenir compte des causes qui ont favorisé le problème. Pourtant, on sait que de nombreux facteurs peuvent perturber la thyroïde et que, d’autre part, les mécanismes de transformation des hormones thyroïdiennes dans le corps ne sont pas pris en compte par la médecine actuelle. C’est pourquoi souvent le fait de donner des hormones ne suffit pas à calmer les symptômes, car on ne tient pas compte de la relation complexe de la glande avec l’ensemble du corps. De plus, de nombreux cas d’hypothyroïdie cliniques ne sont pas diagnostiqués par les tests sanguins habituels et nous verrons pourquoi. Avant de comprendre cela, un peu d’explications sur la fonction de la thyroïde reste nécessaire.

Le rôle de la thyroïde

La thyroïde est une glande localisée au niveau du cou, et qui produit des substances appelées hormones thyroïdiennes. Son rôle est essentiel et complexe sur le métabolisme du corps, agissant pratiquement au niveau de toutes les cellules du corps. Son rôle principal est de nous aider à adapter notre métabolisme à notre environnement. Elle est sensible à la moindre altération du corps.

Prenons un exemple pour mieux comprendre le fonctionnement de la thyroïde. Imaginez que vous vous promenez par temps frais, peu habillé. Le corps se refroidit, cela est détecté par l’hypothalamus, qui est une glande du cerveau responsable de la régulation de nombreuses fonctions vitales. L’hypothalamus va stimuler l’hypophyse qui est une glande intermédiaire jouant un rôle clé régulateur dans de nombreux processus (lactation, croissance, reproduction, stress). Cette glande dans la situation qui nous intéresse va sécréter une hormone appelée TSH afin d’activer la thyroïde. Nous verrons plus tard que le niveau de TSH est un indicateur majeur de la fonction de la thyroïde. Si le niveau de TSH est élevé, cela indique souvent que la thyroïde a besoin d’être surstimulée, suggérant ainsi que quelque chose ne fonctionne pas bien avec la thyroïde. La plupart des médecins se contentent d’évaluer la TSH pour évaluer la fonction de la thyroïde.

La thyroïde, quant à elle, va produire de l’hormone T4 en grande majorité et environ 10 % de T3. La T4 est une hormone de réserve qui circule dans le sang et se retrouve également dans certains tissus, toutefois elle ne peut pas rentrer dans la cellule et l’activer. C’est l’hormone T3 qui est l’hormone active qui agit sur les cellules. Selon les besoins du corps, l’hormone T4 se convertit en T3.

Ces deux hormones sont transportées dans le sang par des transporteurs, principalement la TBG (thyroxin binding globulin). En fait, 99 % des hormones circulantes sont liées à une protéine. En arrivant à la cellule, les hormones sont libérées sous leurs formes libres, il s’agit surtout de T4. Le taux de TBG peut influer sur la fonction thyroïdienne. Ainsi, en cas d’augmentation anormale de cette protéine, trop d’hormones sont liées à ces protéines et cela peut favoriser une hypothyroïdie en raison d’une diminution des hormones libres. Nous verrons qu’un excès d’oestrogènes peut favoriser une augmentation de la TBG et par conséquent influencer l’activité de la thyroïde.

Par la suite, selon les besoins du corps, l’hormone T4 doit être convertie en T3 qui est la forme active. Cette conversion se fait en grande partie dans le foie, mais également dans d’autres organes (cœur, muscles, cerveau, etc.). Pour convertir l’hormone T4 en sa forme active T3, on utilise une enzyme appelée la 5 déiodinase qui enlève une molécule d’iode. Nous voyons dans le schéma ci-dessus qu’une bonne transformation de l’hormone T4 en T3, par l’enzyme déiodinase, nécessite suffisamment de micronutriments comme le sélénium, le zinc, certaines vitamines B, la vitamine A et D. D’autre part, divers facteurs peuvent diminuer cette transformation tels que le stress, les carences en micronutriments, des traitements à base d’œstrogènes, l’obésité, des problèmes hépatiques, l’excès de café ou d’alcool, certains médicaments (beta-bloquants, cordarone, lithium) ou certains toxiques (métaux lourds, pesticides, PCB, etc.). De plus, encore 20 % d’hormones T4 deviennent actifs dans l’intestin lorsque la flore intestinale est de bonne qualité. Il est intéressant de se rappeler plus tard que 20 % de l’activité des hormones thyroïdiennes dépendent d’une bonne santé de l’intestin.

Pour que l’hormone T3 puisse bien rentrer dans la cellule, elle est aidée par le cortisol. Nous verrons qu’il existe un lien étroit entre la fonction de la thyroïde, les surrénales et le stress. Après que l’hormone T3 est entrée dans le noyau de la cellule, elle active un gène on-off, responsable de l’activité métabolique de la cellule au niveau de la mitochondrie. Dans ce cas, le but est de produire plus d’énergie pour réchauffer le corps.

Les symptômes et signes cliniques de la baisse de la fonction de la thyroïde

Comment savoir si votre thyroïde ne fonctionne pas bien ? Les plaintes cliniques restent un bon indicateur d’un dysfonctionnement de la thyroïde. Il faut comprendre que les hormones thyroïdiennes agissent de façon complexe, pratiquement dans toutes les activités métaboliques du corps avec des conséquences multiples. Ainsi l’hypothyroïdie ralentit l’ensemble du métabolisme et diminue la capacité de brûler les graisses. L’incapacité à métaboliser les graisses en énergie contribue à un état de fatigue chronique et favorise des compulsions aux sucres et aux féculents. L’hypothyroïdie est également accompagnée par des dérégulations de la température corporelle, avec frilosité, mais également des bouffées de chaleur ou des transpirations nocturnes pouvant être confondues avec des signes de ménopause.

Les symptômes les plus fréquents sont caractérisés par:

• Une fatigue généralisée, persistante,
• Un besoin excessif de sommeil
• Une prise de poids anormale alors que l’alimentation reste inchangée
• Une frilosité surtout aux extrémités
• Un ralentissement des fonctions cérébrales avec troubles de la mémoire, de la concentration, voir dépression
• Une constipation avec ou sans ballonnements avec des troubles digestifs divers (dysbiose, candidose, intolérances alimentaires, inflammation de la vésicule biliaire avec calcul, etc.)
• Au niveau neuromusculaire : des crampes, des spasmes musculaires
• Une plus grande susceptibilité aux infections

Les signes cliniques importants sont :

• Une peau qui peut être froide, sèche, pâle, épaisse ou infiltrée (rétention d’eau)
• Un visage bouffi avec gonflement des paupières et des lèvres, surtout le matin
• Des phanères abîmés avec ongles cassants, cheveux secs ou chute de cheveux.
• Une température corporelle légèrement basse.

Focus sur les troubles digestifs liés à la thyroïde

Acidité de l’estomac et reflux

L’hypothyroïdisme peut favoriser l’hypochloridrie, une condition qui réduit la sécrétion d’acide de l’estomac. Quand les aliments ne sont pas bien digérés par les acides cela favorise une fermentation ainsi qu’une mauvaise vidange de l’estomac vers l’intestin grêle, avec comme conséquence un reflux d’acidité vers l’œsophage. Au niveau de l’intestin, ces aliments mal digérés favorisent l’inflammation ainsi que la perméabilité intestinale. Nous verrons donc plus tard, pourquoi des suppléments à base de HCL doivent être pris en considération pour améliorer la fonction de l’estomac, ceci le temps de traiter la thyroïde.

La digestion des graisses

La digestion des graisses dépend en grande partie de la vésicule biliaire qui à travers les sels biliaires permet d’émulsifier les graisses. L’hypothyroïdie est reliée fréquemment à une dysfonction de la vésicule biliaire, souvent épaissie, distendue, se contractant difficilement. Une vésicule paresseuse peut surcharger le foie en ralentissant les capacités de détoxification. Il est, dès lors nécessaire lors de la prise en charge de l’hypothyroïdie, de stimuler la vésicule biliaire et le foie.

Constipation et flore intestinale

L’hypothyroïdie ralentit le transit intestinal, résultant fréquemment par une constipation, pouvant s’accompagner d’une inflammation de l’intestin et d’une dysbiose. Il faut se rappeler aussi que 20 % des bonnes bactéries permettent la conversion des hormones thyroïdiennes T4 en T3 active. Une dysbiose intestinale ne favorise pas cette transformation et dès lors réduit la quantité d’hormones. De plus, lors d’une inflammation de l’intestin avec leaky gut, l’augmentation des fragments bactériens intestinaux (LPS) passant dans le sang agissent sur le métabolisme de la thyroïde de diverses façons en réduisant autant la formation des hormones thyroïdiennes ainsi que la conversion des hormones T4 en T3.

Les examens utiles pour évaluer la thyroïde

La médecine actuelle se focalise uniquement sur la valeur de la TSH et éventuellement sur le dosage de l’hormone thyroïdienne T4 qui est l’hormone de réserve. Quelquefois, un malade se rendant chez le médecin avec des signes d’hypothyroïdie (prise de poids inhabituelle, fatigue, constipation, dépression, etc.) s’entend dire que sa thyroïde fonctionne bien, souvent sur la base d’un simple dosage de la TSH. Le médecin peut évoquer éventuellement un état de fatigue lié au stress, prescrire un antidepresseurs en cas de dépression, ou prescrire des hormones chez une femme ménopausée. Le problème de base ne sera pas réglé et les plaintes seront même aggravées dans certains cas, puisqu’autant les antidépresseurs que les hormones peuvent impacter négativement la thyroïde. Pour comprendre comment on peut sous-évaluer le diagnostic d’une hypothyroïdie débutante, il faut quelques explications un peu techniques sur les dosages de sang.

Le dosage de la TSH, un critère quelquefois mal interprété

La TSH est une hormone hypophysaire commandant la fonction thyroïdienne. Son dosage reste le critère médical pour déterminer s’il y a un problème thyroïdien ou pas. Dans l’hypothyroïdie primaire, un taux élevé de la TSH est souvent un signe qu’il n’y a pas suffisamment d’hormones T4 dans le sang, cela signifie que la production de T4 de la thyroïde baisse. Pour compenser cette baisse, l’hypophyse synthétise davantage de TSH afin de stimuler la thyroïde. Si la TSH est élevée, on procède au dosage de la T4 libre pour confirmer ou non la présence d’une hypothyroïdie. Le plus souvent donc, l’augmentation de la TSH est due à une diminution de la production des hormones thyroïdiennes, la cause la plus fréquente étant la thyroïdite d’Hashimoto. Quelquefois, toutefois, l’hypothyroïdie est reliée à une baisse de la TSH lorsque l’origine provient d’une dysfonction de l’axe hypothalamo-hypophysaire-thyroidien et souvent ces valeurs basses de la TSH sont mal interprétées.

La TSH des valeurs de référence un peu floue

Le problème du dosage de la TSH provient des valeurs de références qui varient beaucoup selon les laboratoires souvent se référant à des valeurs anciennes . Afin de clarifier ces normes, plusieurs consensus de spécialistes américains ont revu à la baisse les valeurs limites supérieures de la TSH. « L’American Association of clinical endocrinologists » a proposé en 2002 des valeurs de références entre 0.3 et 3 alors qu’un an plus tard « The National Academy of Clinical Biochemistry » recommande de baisser la valeur limite de 5.5 à 4.1. Ce même groupe a estimé que 95 % des sujets en bonne santé et euthyroïdien ont une TSH entre 0.4 et 2.5 mUI/L et que tous patients ayant une TSH au-dessus de 2.5 doit être suivi régulièrement en raison d’un risque de dysfonctionnement débutant de sa thyroïde d’autant plus si des anticorps antithyroïdiens sont positifs. En réalité, la valeur référence de la TSH est une cible mouvante, un compromis empirique calculé sur une population générale souffrant elle-même d’atteintes subcliniques ou de carence d’iode. Dès lors, il est discutable d’écarter le diagnostic d’une hypothyroïdie sur la base d’une TSH qui est dans la norme alors que le sujet présente de nombreux symptômes d’hypothyroïdie.

Le dosage des hormones T4 et T3 libre sanguines

Ces dosages sont utilisés pour évaluer s’il existe une hypo ou hyperthyroïdie. En mesurant la TSH et la T4 libre, souvent on mesure la même chose puisque la TSH ne s’élève qu’en cas de T4 abaissée. La T4 toutefois n’a pas d’activité propre et elle se borne à être surtout une source de T3 active. Il semblerait plus logique de demander le dosage de la T3 libre, ce que peu de médecins font, car on estime que le dosage de la T4 libre suffit à évaluer l’action de la thyroïde puisque cette hormone se transforme automatiquement en T3 selon les besoins du corps.

La conversion des hormones T4 en T3 oubliée par la médecine

Un taux de TSH normal et un taux de T4 normal peuvent cacher un problème relativement fréquent, à savoir une mauvaise conversion de la T4 en T3. Nous avons vu que cette conversion s’effectue mal dans diverses situations comme lors de la prise d’oestrogènes, d’un stress mal géré, d’une inflammation chronique ou lors de certaines carences micronutritionnelles. Récemment, la recherche médicale semble heureusement s’intéresser de plus en plus à l’importance de cette conversion T4 en T3 et du rôle de l’enzyme déiodinase responsable de cette conversion. Plusieurs études scientifiques récentes confirment l’impact de divers facteurs perturbateurs de cette conversion tels que l’inflammation, le stress oxydatif, l’âge ou la présence de polymorphismes de ces enzymes. Cela peut expliquer dans un certain nombre de cas, l’inefficacité de la substitution hormonale T4 . De plus, la présence d’une hormone T3 libre basse, isolée, semble être associée à un plus grand risque de complications et de mortalité dans diverses pathologies cardio-vasculaires ou autres (1,2).

Dans certains cas, lorsque la valeur de T3 est basse, on peut être amené à doser la T3 inverse (rT3) qui est un isomère inactif de l’hormone T3. Dans certaines conditions telles qu’un jeûne, un stress, un diabète insulinique ou certaines carences (par exemple B12), le corps peut préférer convertir la T4 dans une forme inactive de T3 (rT3). On pense que cette conversion en rT3 est un phénomène de préservation de l’espèce lors de famine. Lorsqu’il y a peu de nourriture, le ralentissement du métabolisme et la baisse de température peuvent préserver l’individu.

Il peut exister dans certains cas, une résistance des tissus aux hormones thyroïdiennes. On constate, dès lors, des hormones thyroïdiennes normales, voire même assez hautes, alors que la personne souffre cliniquement d’hypothyroïdie. La recherche évoque un problème génétique particulier (3,4) , il semble toutefois que certaines carences en vitamines (vitamine D et A), un grand stress, ou certains toxiques de l’environnement peuvent favoriser cette résistance cellulaire aux hormones thyroïdiennes.

Le dosage des anticorps anti-TPO et anti-TG

Le dosage des anticorps antithyroïdiens est important pour déterminer la présence d’une maladie auto-immune de la thyroïde. Dans la maladie d’Hashimoto, on retrouve dans le sang des auto-anticorps dirigés contre des enzymes contenues dans les cellules thyroïdiennes, soit contre la peroxydase thyroïdienne (anticorps anti-TPO) et/ou des anticorps dirigés contre la thyroglobuline (anticorps anti-TG).

Dosage de micronutriments importants pour le bon fonctionnement de la thyroïde et du système immunitaire

Divers micronutriments sont importants dans la synthèse des hormones thyroïdiennes (iode, fer, sélénium, zinc etc..). Ainsi, par exemple, l’enzyme TPO (thyroïde peroxydase), responsable de la formation des hormones thyroïdiennes, nécessite de nombreux cofacteurs (sélénium, zinc, cuivre, magnésium, vitamines B). L’iode et la tyrosine sont des nutriments importants pour la formation des hormones thyroïdiennes. La vitamine A est nécessaire pour l’activité de la thyroïde et elle influence le fonctionnement des récepteurs hormonaux au niveau cellulaire. Nous avons également déjà vu que la conversion de l’hormone T4 en T3 active, par l’enzyme 5 déiodinase, nécessite de nombreux cofacteurs (zinc, sélénium, vitamine D, A, vitamines B, etc.). C’est pourquoi il est intéressant de rechercher ces déficits micronutritionnels afin de prévoir une supplémentation si nécessaire. Les micronutriments à rechercher comprennent :

• l’iode (5)
• la ferritine (6)
• le sélénium (7)
• le zinc (8)
• la vitamine A
• la vitamine D (9)
• l’homocysteine et vitamine B12 (10)
• le magnésium

En conclusion

Nous avons vu que le simple dosage de la TSH pour déterminer une hypothyroïdie peut être insuffisant. Les normes actuelles sont reconnues comme trop larges, certaines valeurs limites, considérées comme encore normales, peuvent déjà signaler une dysfonction de la thyroïde. De plus, les tests de laboratoire indiquent des valeurs hormonales dans le sang, mais ne permettent pas une appréciation réelle au niveau cellulaire ni d’évaluer correctement la qualité de la conversion des hormones T4 en T3 surtout si l’on dose seulement la TSH et la T4 libre. Il est dès lors important de tenir compte des symptômes et des signes cliniques pour rechercher un problème thyroïdien. Une fatigue, une prise de poids anormale, une certaine frilosité, une peau sèche, des cheveux fins, l’amincissement de la partie externe des sourcils, des ongles cassants, une thyroïde un peu élargie, etc., doivent faire suspecter une hypothyroïdie. Dès lors, un bilan complet est nécessaire comprenant la TSH, la T3 et T4 libre, les anticorps antithyroïdiens (anti-TPO et anti TG) et éventuellement des micronutriments (iode, fer, zinc, sélénium, B12, etc.).

Dr. A D’oro

L’hypothyroïdie, un diagnostic sous-estimé; Partie 2:  Prise en charge globale et interconnectée de l’hypothyroïdie

L’hypothyroïdie, un diagnostic sous-estimé; Partie 3 : Focus sur la thyroïdite d’Hashimoto

Références :

1. Daswani R « Association of thyroid function with severity of coronary artery disease in euthyroid patients » J Clin Diagn Res 2015 jun ;9(6)
2. O’Keefe LM « Thyroid hormones and functional outcomes after ishemic stroke » Thyroid Res 2015 Jul 4 ;8 :9
3. Rivas AM «  Thyroid hormone resistance and its management » Proc (Bayl Univ Med Cent) 2016 Apr ;29(2) :209-11
4. Tylki-Szymanska A « Thyroid hormone resistance syndrome due to mutations in the thyroid hormone receptor alpha gene » J med Genet 2015 May ;52(5) :312-6
5. Deshad H « Inadequate iodine nutrition of pregnant women in an area of iodine sufficiency » J Endocrinol Invest 2016 Jul ;39(7) :755-62
6. Veltri F « Prevalence of thyroid autoimmunity and dysfunction in women with iron deficiency during early pregnancy ;it’s altered » Eur J Endocrinol 2016 :175(3) :191-9
7. Wilchman J « selenium Supplementation Significantly reduces thyroid autoantibody levels in patients with chronic autoimmune thyroiditis : a systemic review and meta-analysis » Thyroid 2016 Nov 2
8. Mahmoodianfard S « Effects of zinc and selenium supplementation on thyroid function in overweight and obese hypothyroid female patients : a randomized double-blind controlled Trial » J Am Coll Nutr 2015 ;34(5) :391-9
9. Arslan MS « Isolated vitamin D deficiency is not associated with nonthyroidal illness syndrome, but with thyroid autoimmunity » ScientificWorldJournal 2015 ;239815
10. Collins AB « Prevalence of vitamine B12 deficiency among patients with thyroid dysfonction » Asia Pac J Clin Nutr 2016 ;25(2) :221